Акція

днів
годин
хвилин
секунд
з 10 вересня
по 10 грудня

Клінічні випадки лікування пацієнтів з віковою макулярною дегенерацією з використанням нутріцевтиків

Поплавська І.А., к.мед.н.

Клініка сучасної офтальмології “ВІЗУС»

доц. кафедри ЗДМУ

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) є досить поширеною причиною незворотного зниження гостроти центрального зору аж до слабкозорості у пацієнтів похилого віку. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров’я, ВМД знаходиться на третьому місці після катаракти та глаукоми, серед захворювань, що призводять до сліпоти.

За підсумками міжнародного дослідження Age-Related Eye Disease Study (AREDS) виявлено, що ВМД найчастіше зустрічається у представників європеоїдної раси. Ризик розвитку ВМД росте з віком, що пов’язано із збільшенням кількості факторів ризику і зниженням захисної функції пігментного епітелію сітківки й мембрани Бруха. ВМД встановлюється в 10% випадків у осіб віком від 40 до 50 років, при цьому у осіб, старших за 75 років, практично в 30%. За даними багатьох дослідників, наявна тенденція до омолодження захворювання.

ВМД є поліетіологічним захворюванням, при цьому серед причин, які можуть призвести до його розвитку, відзначаються  серцево-судинна патологія, спадкова схильність, надлишок маси тіла, незбалансована дієта, наявність шкідливих звичок і деяки інші чинники.

У структурі ВМД переважають випадки так званої «сухої» форми (неексудативної), частота якої за даними різних авторів наближається до 85%. «Волога» форма ВМД (ексудативна) зустрічається рідше та становить, відповідно, 15% випадків. При обох формах відбувається неминуча втрата центральної гостроти зору, що не тільки знижує соціальну адаптацію пацієнтів, але може стати причиною інвалідності.

Сьогодні основними напрямками в лікуванні та профілактиці розвитку неексудативної ВМД є корекція харчування, коли перевага надається «середземноморській» дієті, ведення здорового способу життя, а також  приймання нутріцевтиків – біологічно активних добавок, що покликані компенсувати нестачу вітамінів і мікроелементів.

На останньому з’їзді, присвяченому нутріцевтикам (5th Eye Nutrition Meeting 2019), це питання обговорювалось активно. Навіть в тих країнах, де населення має можливість дотримуватись «середземноморської» дієти, існує проблема ВМД та наявна необхідність застосування нутріцевтиків.

У той час, як застосування нутріцевтиків надало можливість проведення профілактики та  лікування, неексудативної форми ВМД і підтримуючої терапії у пацієнтів з ексудативною формою, аналіз опитування пацієнтів із «сухою» ВМД показав, що дотримуватись «середземноморської» дієти в нашому регіоні досить проблематично.

На сьогодні найбільший інтерес представляють нутріцевтичні комплекси, що містять каротиноїди, які не виробляються в організмі людини – лютеїн і зеаксантин, омега-3 незамінні жирні кислоти, вітаміни (С, Е), мікроелементи (цинк, селен) і ресвератрол. Особливий інтерес являють нутріцевтики, в складі яких є вищевказані компоненти з доведеною дослідженнями AREDS ефективністю, а також додатково містять ресвератрол і вітамін D3. Сьогодні в нашій країні представлені такі нутріцевтики, як Нутроф форте і Ресвега. Відомо, що ресвератрол має потужні антиоксидантні та нейропротекторні ефекти. Важлива роль в процесах обміну в сітківці належить і вітаміну D3. Використання таких комплексних нутріцевтиків почалося відносно недавно, що зумовило наш інтерес щодо їх впливу на дегенеративні процеси в сітківці. Нині в розвитку «сухої» та прогресуванні «вологої» форм ВМД особлива увага приділяється дефіциту ресвератролу і вітаміну D3, властивості яких продовжують вивчати.

При наростанні проявів ексудативної форми ВМД відбувається розвиток хоріоїдальної неоваскуляризації, що призводить до відшарування пігментного епітелію сітківки та, як слідство, значній втраті зорових функцій. Основним методом лікування цієї патології, безумовно, є використання препаратів, що пригнічують фактор росту ендотелію судин (анти-VEGF). За даними різних авторів, при виникненні ексудативної форми ВМД на одному оці, ця проблема виникає на другому оці протягом 5 років  не менше ніж у 50% пацієнтів. Використання анти-VEGF препаратів на першому оці не може запобігти розвитку цього захворювання на другому оці. І в такому разі  необхідно використовувати комплексні нутріцевтикі для очей.

Цей вид лікування має бути тривалим, оскільки впродовж трьох місяців необхідно ввести «завантажувальну» дозу, після якої застосовується індивідуальний графік введень анти-VEGF препаратів в залежності від активності субретинальної неоваскулярної мембрани.

Ми провели аналіз результатів опитування 60 пацієнтів і вибрали кілька клінічних випадків ведення пацієнтів з різними стадіями ВМД. Всім пацієнтам проводилися опитування щодо їх уподобань в лікуванні й профілактиці прогресування ВМД, візометрія з корекцією, тест Амслера, периметрія, оптична когерентна томографія на приладі Cirrus HD-OCT, флюоресцентна ангіографія. Всі пацієнти отримували нутріцевтикі, в складі яких, крім звісних компонентів (каротиноїдів, вітамінів С і Е, омега-3 жирних кислот і мікроелементів) містяться ресвератрол і вітамін D3.

Пацієнти з різними стадіями ВМД, за даними опитування, переважно  вели здоровий спосіб життя (93% опитаних). Однак, на питання про дотримання дієти, впевнено позитивно відповіли лише 12% хворих, велика ж частина пацієнтів дотримувалася збалансованого харчування частково або не дотримувалася зовсім. Серед профілактичних заходів найбільш доступним і зручним для пацієнтів виявилось застосування нутріцевтиків.

В першу чергу, нас цікавила динаміка центральної гостроти зору і зміна архітектоніки сітківки за даними ОСТ макули в процесі приймання нутріцевтиків.

Клінічний приклад 1. Пацієнтка З., 72 роки з діагнозом: ВМД, неексудативна форма лівого ока, непроліферативна діабетична ретинопатія, початкова катаракта обох очей. Веде здоровий спосіб життя, дотримується дієти, спостерігалася нерегулярно. З профілактичною метою самостійно вживала Нутроф Форте курсами від 3 до 6 місяців щорічно, згідно в рекомендаціями, що отримала раніше.

До лікування гострота зору на обох очах 0,1, з корекцією sph + 2,0д на правому оці становила 0,8, на лівому оці 0,7. На момент звернення на лівому оці, за даними ОСТ макули, численні деформації, зливні друзи й ділянки вираженої деструкції пігментного епітелію без явних ознак ексудації, fovea centralis розширена, стоншена. Отримувала комплекс Нутроф Форте по 1 капсулі 1 раз на день протягом останніх 6 місяців. При обстеженні після курсу лікування некоригована гострота зору не змінилася, з тією ж корекцією гострота зору на обох очах склала 0,8. Найбільш явні позитивні зміни виявлені на ОСТ макулярної області – порівнюючи з попереднім дослідженням, обсяг пігментних деформацій зменшився на 75% (мал. 1). На наданій томограмі видно значне поліпшення архітектоніки сітківки, що, напевно, дозволило зберегти високу гостроту зору (мал. 1).

 

Мал. 1

Пацієнти з «вологою» формою ВМД з різних причин, частіше соціальних, нерідко утримуються від інтравітреальних ін’єкцій препаратів, але при цьому прихильні до застосування нутріцевтиків.

Пацієнтка Х., 76 років з діагнозом: ВМД, ексудативна форма, артифакія лівого ока.

До лікування гострота зору 0,4. Від інтравітреальних ін’єкцій анти-VEGF препаратів утрималася. Вживала Ресвега протягом 3 місяців в стандартному дозуванні. Після лікування гострота зору 0,5. Корекції не піддається. На серії томограм до призначення нутріцевтиків: епіретинальна мембрана, серозне відшарування нейроепітелію, в області пігментного епітелію вогнище підвищеної оптичної щільності, помітно значні деформації пігментного епітелію, товщина сітківки в центральній зоні 336 мкм (мал. 2).

Мал. 2.

Дані ОСТ макули через 3 місяці після приймання нутріцевтика Ресвега демонструють значну позитивну динаміку, а саме: порівнюючи з попереднім дослідженням, товщина сітківки в макулярній області зменшилась на 130 мкм (див. Карту порівняльного аналізу – Macular Change), зменшились деформації, відсутні ознаки ексудації, що також дозволило зберегти центральну гостроту зору.

Клінічний приклад 3. Пацієнтка В., 80 років з діагнозом: ВМД, ексудативна форма, субретинальна неоваскулярна мембрана. Артифакія лівого ока.

Гострота зору до лікування 0,1, корекції не піддається. Призначена серія з трьох інтравітреальних введень анти-VEGF препарату. Вихідна картина ОСТ макули: сітківка в центральній зоні потовщена, кістозний набряк нейроепітелію, субфовеолярно плоске серозне відшарування. Ділянки деструкції пігментного епітелію сітківки. Товщина сітківки в області fovea centralis становила 755 мкн (мал. 3).

Мал. 3.

Через два місяці після останньої ін’єкції анти-VEGF препарату гострота зору покращилась і склала 0,1 з корекцією 0,2. Динаміка показників за даними ОСТ позитивна: кістозний набряк нейроепітелію зменшився, субфовеолярно плоске серозне відшарування, зберігаються ділянки деструкції пігментного епітелію.

Товщина сітківки в області fovea centralis зменшилась до 372 мкн (мал. 4).

 

Мал. 4.

Пацієнтка мала показання для продовження інтравітреальних ін’єкцій анти-VEGF препаратів, проте від подальшого лікування утрималася. Для профілактики отримувала нутріцевтик Ресвега протягом 6 місяців безперервно. Результатом стало підвищення гостроти зору з корекцією до 0,4. Так само відзначена позитивна динаміка: на томограмах зберігається значна деформація пігментного епітелію, але при цьому відсутні ознаки активності субретинальної неоваскулярної мембрани, товщина сітківки в центральній зоні становить 210 мкн.

Клінічний випадок 4. Пацієнт Д., 67 років з діагнозом: ВМД, ексудативна форма лівого ока.

До лікування некоригована гострота зору 0,1. Вихідна картина на ОСТ: сітківка в макулярній області потовщена, кістозний набряк нейроепітелію, в області пігментного епітелію вогнище підвищеної оптичної щільності (найбільш ймовірно – субретинальна неоваскулярна мембрана, товщина сітківки в центральній зоні 148 мкн (мал. 5).

Мал. 5.

Проведено дві ін’єкції анти-VEGF препарату, після чого протягом півроку отримував нутріцевтик Ресвега. Від подальших ін’єкцій утримався.

Через 6 місяців після лікування гострота зору з корекцією 0,3. На томограмах позитивна динаміка: порівнюючи з попереднім дослідженням, товщина сітківки в області fovea centralis знизилася на 16 мкм, динаміка показників товщини сітківки представлена ​​на мапі порівняльного аналізу (Macular Change), (мал.6).

Мал. 6.

 

Клінічний випадок 5. Пацієнтка П., 57 років. Діагноз: ВМД, ексудативна форма правого ока.

Вживала Ресвегу протягом 6 місяців. Від інтравітреального введення анти-VEGF препарату утрималася. Гострота зору протягом  всього терміну спостереження становила 0,1. Однак, за даними ОСТ макули, спостерігалася позитивна динаміка: зменшився набряк і відшарування нейроепітелію, товщина сітківки в центральній зоні знизилася на 195 мкм (мал. 7).

Мал. 7.

Таким чином, застосування нутріцевтиків, особливо з ресвератролом і вітаміном D3 у складі, є пріоритетним у пацієнтів з різними стадіями ВМД в порівнянні з прихильністю спеціальній дієті.

У пацієнтів з неексудативною формою ВМД використання дієтичних добавок, в наших клінічних випадках Нутроф Форте і Ресвега, дозволяє стабілізувати центральну гостроту зору, зберегти та, в ряді випадків, поліпшити архітектоніку сітківки.

Попри безумовну необхідність лікування пацієнтів з ексудативною формою ВМД шляхом інтравітреального введення анти-VEGF препаратів, додавання до  схеми лікування нутріцевтиків дозволяє не тільки знизити ризик розвитку вологої форми ВМД на другому оці (рекомендації по призначенню Ресвега від провідних вітреоретинальних офтальмологів), але й збільшити шанси на збереження зорових функцій.

Наведені клінічні випадки є приводом для подальшого аналізу застосування нутріцевтиків Нутроф Форте та Ресвега у хворих з ВМД і вивчення віддалених результатів.