Клинические случаи лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией с использованием нутрицевтиков

Поплавская И.А., к.мед.н.

Клиника современной офтальмологии «ВІЗУС»

доц. кафедры ЗГМУ

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является достаточно распространенной причиной необратимого снижения центральной остроты зрения вплоть до слабовидения у контингента пожилого возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ВМД находится на третьем месте после катаракты и глаукомы, среди заболеваний, приводящих к слепоте.

По результатам международного исследования Age-Related Eye Disease Study (AREDS) выявлено, что ВМД наиболее часто встречается у представителей европеоидной расы. Риск развития ВМД увеличивается с возрастом, что связано с повышением количества факторов риска и снижением защитной функции пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха. ВМД выявляется в 10% случаев у лиц в возрасте от 40 до 50 лет, при этом у людей старше 75 лет практически в 30%. По данным ряда исследователей, существует тенденция к омоложению заболевания.

Заболевание является полиэтиологическим, при этом среди причин, располагающих к его развитию, отмечается наличие сердечно-сосудистой патологии, наследственная склонность, избыток массы тела, несбалансированная диета, наличие вредных привычек и ряд других факторов. В структуре ВМД преобладают случаи так называемой «сухой» формы (неэкссудативной), частота которой по данным разных авторов приближается к 85%. «Влажная» форма» ВМД (экссудативная) встречается реже, соответственно, 15% случаев. При обеих формах происходит неминуемая потеря центральной остроты зрения, что не только снижает социальную адаптацию пациентов, но и может явиться причиной инвалидности.

В настоящее время основным направлением в лечении и профилактике прогрессирования неэкссудативной ВМД является коррекция питания, при этом предпочтение отдается «средиземноморской» диете, ведение здорового образа жизни, а так же прием нутрицевтиков – биологически активных добавок, призванных компенсировать недостаток витаминов и микроэлементов. На последнем съезде, посвященном нутрицевтике (5 th Eye Nutrition Meeting 2019) активно обсуждался этот вопрос. Даже в тех странах, где у населения есть возможность придерживаться «средиземноморской» диеты, существует проблема ВМД и есть необходимость применения нутрицевтиков. В то время, как применение нутрицевтиков открыло возможности для профилактики и лечения неэкссудативной формы ВМД и для поддерживающей терапии у пациентов с экссудативной формой, анализ опроса пациентов с «сухой» ВМД показывает, что соблюдение «средиземноморской» диеты в нашем регионе является проблематичным.

В настоящее время наибольший интерес представляют нутрицевтические комплексы, содержащие каротиноиды, которые не вырабатываются в организме человека – лютеин и зеаксантин, омега-3 незаменимые жирные кислоты, витамины (С, Е), микроэлементы (цинк и селен) и ресвератрол. Особый интерес представляют нутрицевтики, в составе которых есть вышеуказанные компоненты с доказанной исследованиями АРЕДС эффективностью, а также дополнительно содержащие ресвератрол и витамин D3. В настоящее время в нашей стране представлены такие нутрицевтики как Нутроф форте и Ресвега. Известно, что ресвератрол обладает мощным антиоксидантным и нейропротекторным эффектами. Важная роль в обменных процессах в сетчатке принадлежит и витамину D3. Использование таких комплексных нутрицевтиков началось относительно недавно, что обусловило наш интерес относительно их влияния на дегенеративные процессы в сетчатке. В настоящее время в развитии «сухой» и прогрессировании «влажной» форм ВМД особое внимание уделяется дефициту ресвератрола и витамина D3, свойства которых продолжают изучать.

При развитии экссудативной формы ВМД происходит развитие хориоидальной неоваскуляризации, что приводит к отслойке пигментного эпителия сетчатки и, как следствие, значительной потере зрительных функций. Основным методом лечения данной патологии, безусловно, является использование препаратов, ингибирующих фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). По данным разных авторов, при возникновении экссудативной формы ВМД на одном глазу, данная проблема возникает на втором глазу в течение 5 лет у не менее чем 50% пациентов. Использование анти-VEGF препаратов на первом глазу не может предупредить развитие данного заболевания на втором глазу. И в данном случае необходимо использование комплексных нутрицевтиков для глаз.

Данный вид лечения является продолжительным, поскольку в течение трех месяцев необходимо ввести «загрузочную» дозу, после которой применяется индивидуальный график введений анти-VEGF – препаратов в зависимости от активности  субретинальной неоваскулярной мембраны.

Мы проанализировали результаты опроса 60 пациентов и выбрали несколько клинических случаев ведения пациентов с разными стадиями ВМД. Всем пациентам проводились опрос, касающийся их предпочтений в лечении и профилактике прогрессирования ВМД, визометрия с коррекцией, тест Амслера, периметрия, оптическая когерентная томография на приборе Cirrus HD-OCT, флюоресцентная ангиография. Все пациенты получали нутрицевтики, в состав которых, кроме общепринятых компонентов (каротиноидов, витаминов С и Е, омега-3 жирных кислот и микроэлементов) входили ресвератрол и витамин D3.

Пациенты с разными стадиями ВМД по данным опроса, в основном, вели здоровый образ жизни (93% опрошенных). Однако, на вопрос о соблюдении диеты уверенно положительно ответили всего 12% больных, большая же часть пациентов придерживались правильного питания частично либо не придерживалась вовсе. Среди профилактических мер наиболее доступным и удобным для пациентов является прием нутрицевтиков.

В первую очередь, нас интересовала динамика центральной остроты зрения и изменение архитектоники сетчатки по данным ОСТ макулы в процессе применения нутрицевтиков.

Клинический пример 1.  Пациентка З., 72 года с диагнозом: ВМД, неэкссудативная форма левого глаза, непролиферативная диабетическая ретинопатия, начальная катаракта обоих глаз. Ведет здоровый образ жизни, придерживается диеты, наблюдалась нерегулярно. С профилактической целью самостоятельно принимала Нутроф Форте курсами от 3 до 6 месяцев ежегодно, согласно ранее полученным рекомендациям.

До лечения острота зрения на обоих глазах 0,1 с коррекцией sph+2,0д на правом глазу составляла 0,8, на левом глазу 0,7. На момент обращения на левом глазу по данным ОСТ макулы множественные деформации, сливные друзы и участки выраженной деструкции пигментного эпителия без явных признаков экссудации, fovea centralis расширена, истончена. Получала комплекс Нутроф Форте по 1 капсуле 1 раз в день на протяжении последних 6 месяцев. При обследовании после курса лечения некорригированная острота зрения осталась прежней, с той же коррекцией острота зрения на обоих глазах составила 0,8.  Наиболее выраженные положительные изменения выявлены на ОСТ макулярной области –  при сравнении с предыдущим исследованием объем пигментных деформаций уменьшился на 75 % (рис. 1). На данной томограмме видно значительное улучшение архитектоники сетчатки, что, очевидно, позволило сохранить высокую остроту зрения (рис. 1).

Рис. 1.

Пациенты с «влажной» формой ВМД по различным причинам, чаще социальным, нередко воздерживаются от интравитреальных инъекций препаратов, но при этом привержены применению нутрицевтиков.

Клинический пример 2. Пациентка Х., 76 лет с диагнозом: ВМД, экссудативная форма, артифакия левого глаза. До лечения острота зрения 0,4. От интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов воздержалась. Получала  Ресвега  в течение 3 месяцев в стандартной дозировке. После лечения острота зрения 0,5. Коррекции не поддается. На серии томограмм до назначения нутрицевтиков: эпиретинальная мембрана, серозная отслойка нейроэпителия, в области пигментного эпителия очаг повышенной оптической плотности, видны значительные деформации пигментного эпителия, толщина сетчатки в центральной зоне 336 мкм (рис. 2).

Рис. 2.

Данные ОСТ макулы через 3 месяца после приема нутрицевтика Ресвега демонстрируют значительную положительную динамику, а именно: при сравнении с предыдущим исследованием толщина сетчатки в макулярной области снизилась на 130 мкм (см. карту  сравнительного анализа – Macular Change), уменьшились деформации, отсутствуют признаки экссудации, что так же позволило сохранить центральную остроту зрения.

Клинический пример 3. Пациентка В., 80 лет с диагнозом: ВМД, экссудативная форма, субретинальная неоваскулярная мембрана.  Артифакия левого глаза. Острота зрения до лечения
0,1, коррекции не поддается. Назначена серия из трех интравитреальных введений анти-VEGFпрепарата. Исходная картина ОСТ макулы: сетчатка в центральной зоне утолщена, кистозный отек нейроэпителия, субфовеолярно плоская серозная отслойка. Участки деструкции пигментного эпителия сетчатки. Толщина сетчатки в области fovea centralis составляла 755  мкн (рис. 3).

Рис. 3.

Через два месяца после последней инъекции анти–VEGF препарата  острота зрения улучшилась и составила 0,1 с коррекцией 0,2. Динамика показателей по данным ОСТ позитивная: кистозный отек нейроэпителия уменьшился, субфовеолярно плоская серозная отслойка, сохраняются участки деструкции пигментного эпителия. Толщина сетчатки в области fovea centralis снизилась до 372 мкн (рис. 4).

Рис. 4.

Пациентка имела показания для продолжения интравитреальных инъекций анти–VEGF препаратов, однако от дальнейшего лечения воздержалась. В качестве профилактики получала нутрицевтик Ресвега на протяжении 6 месяцев непрерывно.  Результатом стало повышение коррегированной остроты зрения до 0,4. Так же отмечена положительная динамика: на томограммах сохраняется выраженная деформация пигментного эпителия, но при этом отсутствуют признаки активности субретинальной неоваскулярной мембраны, толщина сетчатки в центральной зоне составляет 210 мкн.

Клинический случай 4. Пациент Д., 67 лет с диагнозом: ВМД, экссудативная форма левого глаза. До лечения острота зрения 0,1 н\к. Исходная картина на ОСТ: сетчатка в макулярной области утолщена, кистозный отек нейроэпителия, в области пигментного эпителия очаг повышенной оптической плотности (наиболее вероятно – субретинальная неоваскулярная мембрана, толщина сетчатки в центральной зоне 148 мкн (рис. 5).

Рис. 5.

Проведено две инъекции анти-VEGF препарата, после чего на протяжении полугода получал нутрицевтик Ресвега. От дальнейших инъекций воздержался. Через 6 месяцев после лечения острота зрения с коррекцией 0,3. На томограммах положительная динамика: при сравнении с предыдущим исследованием толщина сетчатки в области fovea centralis снизилась на 16   мкм, динамика показателей толщины сетчатки представлена на карте сравнительного анализа – Macular Change (рис. 6).

Рис. 6.

Клинический случай 5. Пациентка П., 57 лет. Диагноз: ВМД, экссудативная форма правого глаза. Принимала Ресвегу в течение 6 месяцев. От  интравитреального введения анти-VEGF препарата воздержалась. Острота зрения на протяжении всего срока наблюдения составляла 0,1. Однако, по данным ОСТ макулы наблюдалась положительная динамика: уменьшился отек и отслойка нейроэпителия, толщина сетчатки в центральной зоне снизилась на 195 мкм (рис. 7).

Рис. 7.

Таким образом, применение нутрицевтиков, в особенности содержащих ресвератролол и витамин D3, является приоритетным у пациентов с разными стадиями ВМД по сравнению с приверженностью специальной диете.

У пациентов с неэкссудативной формой ВМД использование пищевых добавок, в наших клинических случаях Нутроф Форте и Ресвега, позволяет стабилизировать центральную остроту зрения, а так же сохранить и, в ряде случаев, улучшить архитектонику сетчатки.

Несмотря на безусловную необходимость лечения пациентов с экссудативной формой ВМД интравитреальными введениями анти-VEGF препаратов, включение в схему лечения нутрицевтиков позволяет не только снизить риск развития влажной формы ВМД на втором глазу (рекомендации по назначению Ресвеги от ведущих витреоретинальных офтальмологов), но и увеличить шансы на сохранение зрительных функций.

Приведенные клинические случаи являются поводом для дальнейшего анализа применения нутрицевтиков Нутроф Форте и Ресвега у больных с ВМД и изучения отдаленных результатов.